Elektrik kontağından çıkan yangında, beş kat üstteki
sekiz yoğun bakım hastasının can verdiği hastanedeki ön incelemeden, skandallar
zinciri çıktı: Hastanenin yangın algılama sistemi vardı ancak aküsünün şarjı
bittiği için çalışmamıştı. Elektrik tesisatında kullanılan kablolar yanmaz
özellikte değildi. Yangın çıkan bölümün mimari özelliği projeye uygunsuz
değiştirilmiş ancak elektrik tesisatında gerekli düzenlemeler yapılmamıştı.
Meslek odalarının denetiminden geçmemişti.
16 hayati eksiklik listesi
Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesi’ndeki facianın ardından
Sağlık Bakanlığı tarafından görevlendirilen heyette yer alan
Türk Mimar Mühendisler Odası’na (TMMOB) bağlı
Elektrik, İnşaat, Kimya,
Mimar ve Makine Mühendisleri Odaları üyeleri,
dün ön raporlarını teslim etti. Yangınla ilgili, ‘yanmaz kablo şartına
uyulmadığı, elektrik tesisatının yönetmeliklere göre yapılmadığı,
havalandırmanın yetersiz olduğu’ gibi çarpıcı tespitler yer aldı. 2006
yılında ISO 9001-2000 kalite belgesi alan hastaneyle ilgili ön rapor ‘Bu nasıl
akıllı bina’ sorusunu akıllara getirdi.
Üstelik raporda yer alan eksiklikler aynı hastanede 2004 yılında çıkan başka
bir yangından sonra Elektrik Mühendisleri Odası’nın hazırladığı
raporda da yer almıştı. Ancak o zaman bu eksiklikler giderilmeyince, ihmal sekiz
cana mal oldu.
Alışveriş merkezlerine dikkat!
Elektrik Mühendisleri Odası Bursa Şubesi ve TMMOB İl Koordinasyon Kurulu
Başkanı Erdal Aktuğ, dün son yangınla ilgili raporu
açıklandıktan sonra hastanelerin yanısıra alışveriş merkezleri, okul gibi
yerlerdeki risklere dikkat çekti, “Artık herkes ders çıkarmalıdır” dedi.
Yangın körüklenmiş
İnşaat Mühendisleri Odası Şube Başkanı Necati Şahin de şu
bilgileri verdi: “Yangın bir anda olmadı, saatlerce devam etti ve 110 dereceye
kadar gelerek, kabloları eritme noktasına geldi. Yangın algılama sistemi
çalışsaydı büyümezdi. Şaftın (kablo bacası) kapısı yoğun bakıma açılmış. Çok
büyük yanlışlık. Yangın olması için oksijene ihtiyaç var. Kabloların geçtiği
bacada oksijen boruları da varmış. Bakır boru da yangınla birlikte delinmiş ve
oksijen yangını arttırmış.”
2004 yangını raporu
Algılama yetersizdi
1. İtfaiye olay yerinin konumu itibarıyla bir saatlik gecikmenin ardından
müdahalede bulundu. 2. Panolar ölçü olarak çok dar. 3. Pano dairesinin
havalandırması yok. 4. Trafoların bulunduğu bölümde havalandırma yok. 5.
Giriş kapısı panjurları ters. 6. Trafo girişlerinin ve havalandırmanın
yapıldığı mahal üstü plastik şeffaf plakalarla kaplı ve havalandırma imkânı
yok. 7. Yeterince işletme ve bakım personeli yok. 8. Enerji dairesinde
nöbetçi yok. 9. Elektrik cihazları ve dış hava şartları nedeniyle içerde
oluşan sıcaklık 40 derecenin üzerine çıkmış olabilir, Çünkü hava sirkülasyonu
söz konusu değil. 10. Trafo çıkışı ile ana AG (alçak gerilim) panoları arası
bakır bara (dayanıklı olmasını sağlıyor) yerine NYY kablo (PVC izoleli, yangına
dayanıksız) ile irtibatlandırılmış. 11. Kullanılan kablo tavaları (kabloların
serildiği galvanizli metal) mukavemetsiz. 12. Bölümler arası gerekli duvarlar
ile tehlikelere karşı separe edilmemiş. 13. Yangın algılama ve ihbar sistemi
herhangi bir ikaza ve müdahaleyi gerektirecek imkâna müsait değil. 14. Hasar
tespiti olarak, a) Alçak gerilim pano ile kompanzasyon panolarının tamamen
kullanılmaz hale geldiği, b) Trafoların ve orta gerilim panosunun fazla hasar
görmediği c) Jeneratörlerde gözle görülür bir hasarın bulunmadığı, d)
Aydınlatma tesisatının tamamen harap durumda olduğu e) Yangın ihbar
tesisatının kullanılmaz hale geldiği görüldü. Yangın ihtimalleri
2009 yangını raporu
Yangın algılama yine çalışmadı
1. Hastanede ‘yangın algılama sistemi’ bulunmakta, ancak çalışmamaktadır.
‘Yangın Algılama Sistemi’ni besleyen akü grupları ‘power fault’ konumda olup, bu
durum akülerin şarjlarının bitmiş olduğunu ve sistemin çalışmadığını
göstermektedir. 2. Mevcut elektrik tesisatının dizaynında kullanılan
kablolar, halojen free (halojenden arındırılmış) değildir. Tesisat şaftında ve
asma tavan içinde, algılama sistemi öngörülmemiştir. 3. Hastanenin yangın
çıkan bölümünde, mimari projeye uygun olmayan mekânlar ve fonksiyonlar, sonradan
oluşturulmuştur. Bu değişikliklerin gerektirdiği mekanik ve elektrik tesisat
değişiklikleri proje üzerinde yapılmamıştır. Örneğin alt zemin katta (20a-W)
aksında, yangının çıktığı bölüm olarak düşünülen bekleme salonu önündeki bilgi
işlem operatörünün ve bilgisayarın olduğu odalar, mimari projede ve elektrik
zayıf akım projesinde bulunmamaktadır. 4. Yoğun bakım ve yenidoğan ünitesinde
pozitif basınç oluşturacak şekilde havalandırma tesisatının çalışması
gerekmektedir. Bu tür yapılarda yangın riski açısından gereken sistemlerin
takviyesi gereklidir. 5. 165 cm x 65 cm ölçülerindeki ‘kablo bacası’ndan, hem
elektrik tesisatı, hem de yangını daha da büyütebilecek oksijen gibi yakıcı
gazların hatları geçirilmiştir. 6. Kablo bacası, doğrudan çıkış eksenli
yerine, zemin katta 90 derecelik iki dirsekle yatayda uzatılmış ve U formu
verilerek tekrar yükseltilmiştir. Kablo bacası, mimari projede (20a-W) aksında
olup, sadece zemin katta (20a-V2) aksına kaydırılarak dikey sürekliliği
bozulmuştur. 7. Kablo bacasında katlar arasında, alev ve dumanı engelleyecek
veya geciktirecek ‘Yangın Şiltesi, Yangın Şapı’ yoktur. 8. Bloklar arasında
yangın ve dumanın yayılımını engelleyecek ‘yangın kompartımanları ve
önleyiciler’ yapılmamıştır. Yeri yanlış, malzemesi kötü 9. Kablo bacası
müdahale kapakları yangına dayanıksız malzemeden yapılmıştır. 10. Kablo
bacası müdahale kapağının ‘Yoğun Bakım Ünitesi’ içine açılacak şekilde
konumlandırması yanlıştır. 11. Mimari, Statik, Elektrik, Yangın ve Mekanik
Tesisat Projeleri, ilgili meslek odalarının mesleki denetimden
geçirilmemiştir. 12. Bu tür kompleks ve teknolojik binalarda, işçi sağlığı ve
iş güvenliği ile işletme güvenliği kapsamında, ilgili mühendislerin tam gün
süreli istihdamları sağlanmalıdır. 13. Bu tür can ve mal kayıpları
istenmiyorsa, kamu ve özel binalarının mutlaka ticari kaygı gütmeyen ve bağımsız
TMMOB’a bağlı ilgili odalarca, yılda bir kez denetimlerinin yapılması
gerekmektedir. 14. Hastanede ameliyathane ve yoğun bakım üniteleri gibi
birimlerdeki elektrik tesisatında ‘Topraklama Yönetmeliği’ne uygun ‘IT Sistem’
kullanılmamıştır. 15. Bazı yangın koruma amaçlı 30-300 mA eşik değerli artık
akım anahtarı ve toroid akım trafolu röleler, devre dışı kalmış. 16. Pano
odalarında acil durum yönergeleri bulunmamaktadır. 1. Trafo ve alçak gerilim
arası kabloların manyetik etkilerle aşırı ısınması 2. Kompanzasyon
panolarındaki kontaktör veya kondansatörlerde ısı nedeniyle meydana gelen
dielektrik delinmesi nedeniyle aşırı bir ark oluşması 3. Alçak gerilim
kablolarının tutuşması sırasında meydana gelen gerilim düşmesiyle imdat
jeneratörlerinin devreye girip hasar artıma neden olmaları
Sonuç: Olay, panonun havalandırması uygun olmayan kuytu bir
mahalde bir taraftan iç etkilerle ısınma, diğer taraftan da dış sıcaklığın
işletme sınırlarını zorlama etkisiyle tesisatta aşırı ısınmadan meydana gelmiş
olabilir.
|